診断書・紹介状などの発行費用について
当院で発行している診断書・紹介状・各種同意書・指示書の費用についてご案内いたします。
紹介状（診療情報提供書）
他院への受診や転院の際に必要な紹介状（診療情報提供書）です。
健康保険が適用されます。
| 自己負担割合 | 費用 |
|---|---|
| 1割負担 | 250円 |
| 3割負担 | 750円 |
一般診断書（自費）
| 内容 | 費用 |
|---|---|
| 一般診断書 | 2,200円 |
各種証明書・診断書（自費）
提出先や用途に応じて料金が異なります。
| 内容 | 費用 |
|---|---|
| 学校提出用診断書 | 1,100円 |
| 会社提出用診断書 | 1,650円 |
| 入院・手術・通院等証明書（保険会社提出など） | 3,300円 |
| 特殊診断書 | 5,500円～ |
※特殊診断書は内容により料金が異なります。
同意書・指示書の発行費用
各種療養費の同意書や訪問看護指示書は、健康保険が適用されます。
はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧療養費同意書
| 自己負担割合 | 費用 |
|---|---|
| 1割負担 | 100円 |
| 3割負担 | 300円 |
訪問看護指示書
| 自己負担割合 | 費用 |
|---|---|
| 1割負担 | 300円 |
| 3割負担 | 900円 |
特別訪問看護指示書
症状の急性増悪などにより、一時的に頻回の訪問看護が必要と医師が判断した場合に交付します。
特別訪問看護指示加算（100点）が算定されます。
| 自己負担割合 | 加算分 |
|---|---|
| 1割負担 | 100円 |
| 3割負担 | 300円 |
※通常の訪問看護指示書の費用に加算されます。
介護保険主治医意見書
要介護認定・要支援認定の申請に必要となる主治医意見書です。
患者さんの自己負担
0円
介護保険の主治医意見書は、市町村からの依頼に基づいて作成し、作成費用は市町村が負担します。そのため、患者さんへ文書料を請求することはありません。
ご注意
- 健康保険の自己負担割合（1割・2割・3割）は関係ありません。
- 主治医意見書作成のために診察が必要な場合は、初診料・再診料など通常の診療費が別途かかります。
ご不明な点はお気軽にお問い合わせください
診断書や証明書は提出先によって必要な様式が異なる場合があります。
ご希望の書類がございましたら、受付までお気軽にご相談ください。
必要に応じて、料金や内容は変更される場合があります。提出先指定の様式がある場合は、受診時にご持参ください。